민감정보 수집·이용 별도 동의서

작성 순서

1. 건강정보 등 법에서 정한 민감정보를 회사가 직접 수집·이용하면서 별도 동의가 필요한 경우에 씁니다.
2. 회사는 회사명·문의처와 처리 조건을 먼저 적습니다. 원문에 별표가 있으면 해당 칸은 당사자 또는 법정대리인이 씁니다. 확인할 항목은 업무·서비스명, 민감정보 이용 목적, 처리할 민감정보 항목, 민감정보 보유·이용 기간, 거부 시 실제 영향입니다.
3. 항목에는 실제 진단명이나 검사 결과 대신 처리할 정보의 종류를 적으세요. 일반 개인정보 동의와 분리하고 제3자 제공이 있으면 그 요건도 따로 확인하세요.
4. 안내를 읽은 당사자가 각 항목에 동의 또는 비동의를 선택하고 날짜와 성명을 적습니다. 작성본을 PDF로 저장한 뒤 출력하여 직접 서명합니다.

어디에 제출하나요?

요청한 회사의 담당 부서에 제출합니다. 연락처·접수 방법·운영시간은 그 회사에 확인하세요.

공식 근거

확인일 2026-11-02

• 개인정보보호법 제15조
• 개인정보보호법 제22조
• 개인정보보호법 제23조
• 개인정보보호위원회 개인정보 처리 통합 안내서