진료기록의 열람, 사본 발급, 전송·송부 동의서 작성법
언제 필요한 서류인가요?
환자 또는 법정대리인이 신청인의 진료기록 열람·사본 발급 또는 다른 의료기관으로의 전송·송부에 동의할 때 씁니다. 아래 작성 순서는 원문 항목을 읽는 일반 안내입니다. 사용할 원본의 최신 양식을 확인하세요.
준비서류
- 대상자가 맞는지 확인할 자료와 필요한 범위를 준비하세요. 신분·대리 관계 확인에 필요한 서류는 해당 의료기관에 먼저 확인하세요.
항목별 작성법
- 환자와 신청인 인적사항을 구분해 적고 환자와의 관계를 확인하세요.
- 동의할 사항만 표시하고 진료기관·기간·사유를 적습니다. 전송·송부라면 받을 의료기관을 적습니다.
- 발급·전송 범위는 환자 본인이 직접 적습니다. 하단 신청인 성명을 확인하고 본인 또는 법정대리인이 직접 서명합니다.
어디에 제출하거나 보관하나요?
기록 또는 수술 영상을 보관하는 해당 의료기관의 담당 창구에 제출하세요.
한컴오피스 없이 바로 작성하고 PDF로 저장할 수 있습니다. 서명·본인 확인·실제 제출은 직접 처리하세요.
공식 자료 확인일: 2026-11-02 · 찾는 말: 진료기록의 열람, 사본 발급, 전송·송부 동의서 · 진료기록열람동의서 · 진료기록의 열람, 사본 발급, 전송·송부 동의서 작성법