영상정보 열람·제공 동의서 (수술실) 작성법
언제 필요한 서류인가요?
수술실 영상정보를 누가 어떤 사유로 열람하거나 제공받을지 정보주체의 의사를 확인하는 서식입니다. 아래 작성 순서는 원문 항목을 읽는 일반 안내입니다. 사용할 원본의 최신 양식을 확인하세요.
준비서류
- 대상자가 맞는지 확인할 자료와 필요한 범위를 준비하세요. 신분·대리 관계 확인에 필요한 서류는 해당 의료기관에 먼저 확인하세요.
항목별 작성법
- 열람·제공 중 해당 항목을 표시하고 정보주체와 영상을 열람·제공받는 사람을 구분합니다.
- 영상의 내용, 목적·사유, 상대방의 보유·이용 기간을 확인해 적습니다.
- 정보 제공에 동의하는지와 거부할 권리를 알고 있는지 각각 선택하고 날짜·성명을 작성한 뒤 직접 서명 또는 날인하세요.
어디에 제출하거나 보관하나요?
기록 또는 수술 영상을 보관하는 해당 의료기관의 담당 창구에 제출하세요.
한컴오피스 없이 바로 작성하고 PDF로 저장할 수 있습니다. 서명·본인 확인·실제 제출은 직접 처리하세요.
공식 자료 확인일: 2026-11-02 · 찾는 말: 영상정보 열람·제공 동의서 (수술실) · 수술실영상정보열람 · 영상정보 열람·제공 동의서 (수술실) 작성법